Confusion
mentale
Pré-requis
- La vigilance et la conscience du monde environnement (approche en psychologie médicale).
- La confusion mentale (approche en sémiologie psychiatrique).
1 : Définition
Il s'agit d'un état aigu transitoire, réversible, associant :
* une obnubilation de la conscience
* une désorientation spatiale et temporelle
* un état de délire onirique
* des troubles somatiques
traduisant un état de souffrance cérébrale dont l'étiologie est à repérer
le plus rapidement possible afin de proposer une thérapeutique salvatrice.
Historique :
- description française, Delasiauve, Chaslin, 1855
- réaction exogène - syndrome psycho-organique aigu des Allemands
- delirium dans le DSM III R
2 : Sémiologie
2.1 : Début
* progressif en quelques jours, céphalées, troubles du sommeil, irritabilité,
troubles de l'humeur.
* parfois brutal, obnubilations, désorientation, accès d'onirisme entraînant
des troubles du comportement
2.2 : Etat
* présentation : hébété, maladroit, négligé
* obnubilation de la conscience variable, discours peu cohérent
* difficultés perceptives, fausses reconnaissances, troubles de l'activité
synthétique de la pensée, accès de perplexité anxieuse traduisant le désarroi
du patient qui a conscience de l'état
* troubles intellectuels : trouble de l'attention, inadaptation aux perceptions,
désorientation temporo-spatiale, trouble de la mémoire, trouble du jugement et
de la critique, propos décousus incohérents, comportements inappropriés
* délire onirique, rencontré dans un cas sur deux environ. Très variable
selon les étiologies et selon la journée (soir, obscurité). Le sujet est pris
en masse dans un contexte émotionnel et affectif alimenté par des
hallucinations visuelles (zoopsies) auditives et tactiles, des illusions, des
interprétations, centrés sur des thèmes de persécution ou d'activités
professionnelles.
* les signes somatiques, déshydratation plus ou moins sévère, désordre
neurovégétatif. Hyperthermie sans origine infectieuse, trouble du rythme
respiratoire, hypotension artérielle, insomnie constante avec somnolence
diurne. Troubles neurologiques, céphalées, raideur de la nuque, modification réflexe.
L'hospitalisation doit être effectuée le plus rapidement possible en vue d'un
bilan paraclinique (E.E.G, scanner).
3 : Forme Clinique
3.1 : Symptomes
* stuporeux, agités, délirants
* delirium tremens avec ses troubles moteurs : tremblement des extrêmités et
de la région orale, hyperthermie maligne.
3.2 : Evolution
* Dépend de l'étiologie
* dans les formes psychiques, guérison sans séquelles mais avec amnésie
lacunaire fréquente: il peut subsister des idées fixes post-oniriques,
fondement d'un état délirant chronique. L'état confusionnel peut évoluer
vers un processus démentiel. Le délire aigu, rare, est marqué par l'hyperazotémie
nécessitant une réanimation d'urgence.
4 : Diagnostic Différentiel
4.1 : Les troubles psychotiques
La bouffée délirante, (hallucinations auditives plus marquées,
troubles de l'identité plus que de la conscience, négativité des explorations
complémentaires), état d'agitation maniaque dans les formes agitées,
existence d'antécédents, pas de véritable trouble de la conscience. Mélancolies
stuporeuses moins variables dans le temps, existence d'antécédents familiaux,
négativité des explorations.
4.2 : Les autres troubles psycho-organiques
Les démences : la perplexité est moindre, ainsi que le délire
onirique. L'évolution est chronique, sans fluctuation, mais beaucoup de
personnes âgées présentent des états confuso-démentiels.
5 : Etiologie
multiple ; il faut toujours rechercher une cause organique.
5.1 : Causes toxiques
5.1.1. Exogènes :
* alcoolisme : ivresse confusionnelle, delirium tremens, sevrage brutal,
amélioration
rapide actuellement mais pronostic en fonction de la dépendance à l'alcool,
encéphalogpathie de Gayet
* intoxication psychoactive : Haschich ; éther à forte dose, solvant,
hallucinogènes, amphétamines, barbituriques, opiacées. Evoquer aussi le
sevrage.
* Intoxication professionnelle ou accidentelle : oxyde de carbone, plomb,
arsenic.
* intoxication médicamenteuse, notamment chez la personne âgée : antidépresseurs,
benzodiazépines, lithium, corticoïdes, antibiotiques ...
5.1.2. Endogènes:
* troubles métaboliques : hyper ou déshydratation, hypô par carence sodée
(Addison), troubles glucidiques (hypo), troubles cardiologiques et
respiratoires, causes rénales, pancréatites
* troubles endocriniens : hypo ou hyperthyroïdie, insuffisance surrénale,
5.2 Causes neurologiques
Encéphalite, tumeur cérébrale, hypertension intracrânienne, A.V.C., encéphalite
hypertensive, T.C., hématome extra-dural, épilepsie.
5.3. Causes infectieuses
typhoïde, Brucellose, syphilis, paludisme, sida, rickettsiose.
5.4 Causes psychiatrique
émotion au cours de catastrophes naturelles, d'accident, de guerre. La frayeur
fait éclater les
défenses : fragilité de la personnalité, schizoïde, schizotypique, phobique,
psychose puerpérale.
6 : Traitement
en milieu hospitalier.
6.1 Traitement symptomatique
* soins généraux, chambre calme, éclairée et surveillée. Traitement,
tension artérielle, température, relation.
* sédation de l'agitation par neuroleptiques, anxiolytiques, benzodiazépines
I.M. toutes les 4 heures avec surveillance stricte.
* réhydratation qui devient possible par voie orale (3 à 6 litres) + apport
calorique, vitamines, sinon réanimation dans les cas graves.
6.2 Traitement étiologique
Orientation éventuelle vers des services spécialisés : réanimation,
infectiologie, neurochirurgie, etc ...
