ABUS SEXUELS A L'ÉGARD DES ENFANTS ET ADOLESCENTS

I- INTRODUCTION

Depuis quelques années, en France (mais avec un certain retard par rapport aux Etats-Unis ou au Canada), l'opinion prend de plus en plus conscience du problème des jeunes victimes de violences ou d'abus sexuels. La campagne nationale de sensibilisation et de prévention sur ce thème, lancée en 1988, la création d'un service d'accueil téléphonique national numéro, la loi de Juillet 1989 qui engage la responsabilité du Conseil Général de chaque département dans ce domaine et la mise en place d'un programme de formation spécifique des différents professionnels concernés, ont tous assez largement contribué à ce mouvement.

Il y a encore peu de temps, à propos des abus sexuels chez les jeunes mineurs, il était volontiers entendu qu'ils étaient non seulement relativement rares, mais surtout perpétrés à l'encontre d'adolescent(e)s. Il est vrai qu'environ la moitié des femmes violées, dans les statistiques, sont des adolescentes, et que cette proportion affligeante mérite d'être bien connue. Mais il a bien fallu admettre que beaucoup d'enfants très jeunes étaient également victimes, y compris des bébés, et dans des scénarios le plus souvent de type incestueux. Enfin, le voile s'est également progressivement levé sur le caractère souvent désastreux des conséquences des abus sexuels (extra ou intrafamiliaux) pour les victimes, conséquences jusqu'alors volontiers méconnues ou occultées.

II- GENERALITES

En 1989, une enquête effectuée en Rhône-Alpes, auprès de plus de 1000 personnes âgées de 18 à 60 ans, nous apprenait que 6,2% des personnes interrogées déclarent avoir été victimes d'abus sexuels avant leur majorité (deux femmes pour un homme). La moitié de ces abus avaient concerné des enfants non pubères. Dans deux cas sur trois, l'abuseur était familier de l'enfant. Enfin, seul le tiers des personnes abusées avaient réussi à signaler ces abus auprès de la Police, de la Justice ou du Corps médical.

Les abus sexuels sont exemplaires de situations qui dérangent et qui n'appartiennent en propre à aucune discipline, bien qu'elles puissent en mobiliser un bon nombre, médecine y compris. Mais aucune discipline prise isolément ne peut prétendre prendre exclusivement en charge cette problématique. Celle-ci réclame la collaboration de toutes les compétences concernées. Enfin, de par leur caractère extrêmement mobilisateur au plan émotionnel, les violences sexuelles sur les enfants imposent de la part de chaque intervenant un certain recul critique vis-à-vis de ces attitudes et de ses pratiques ordinaires. Il est en effet utile de bien insister sur trois points :

1) s'il y a tabou sur les violences sexuelles, c'est surtout un tabou qui interdit d'en parler

2) le premier temps d'un travail véritablement professionnel avec les victimes, c'est de faire en sorte que leur réalité sorte du silence ou secret qui les occulte, et donc être prêt à les entendre et à les recevoir.

3) Prétendre traiter seul, ou isolément, un abus sexuel est non seulement dommageable mais bien souvent illusoire. Chaque intervenant doit non seulement bien connaître les limites de son rôle et les démagogies parfois différentes des intervenants des autres disciplines, avec lesquels il doit apprendre à travailler. Ainsi, pour le médecin, il s'agit de toujours savoir travailler en liaison avec les intervenants sociaux, policiers ou judiciaires, pour ne citer que les principaux.

III- EXEMPLES DE SITUATION CLINIQUE

Les exemples décrits ici sont volontairement sommaires et sont loin de recouvrir tous les scénarios possibles. Ils n'ont pour but que de sensibiliser le lecteur à la problématique des abus sexuels, de stimuler ses questionnements quant aux conduites médicales appropriées et de nourrir son intérêt à en savoir plus dans ce domaine, dans l'intérêt des victimes elles-mêmes.

1) Un jeune garçon de 10 ans vous est amené en consultation urgente. Deux agents de la police l'accompagnent, avec réquisition d'un officier de Police judiciaire. Les deux parents sont également présents. Ce garçon a raconté à sa mère avoir été victime d'une agression sexuelle par un homme d'une trentaine d'années. La plainte est de la veille et(l'agression remonte à 15 jours.

2) Une adolescente de 14 ans consulte pour des malaises à répétition de type lipothymies-spasmophilie. Sa mère l'accompagne. Lorsque vous la voyez en tête-à-tête, la jeune fille vous parle également de sommeil difficile et même d'idées suicidaires. Elle finit par vous parler de son beau-père "qui ne l'aime pas beaucoup", puis enfin vous raconte que depuis 5 ans, celui-ci la sollicite sexuellement et a "couché" avec elle à plusieurs reprises. Elle est très embarrassée et ne sait pas trop ce qu'elle attend de vous. La dernière fois remonte à 6 mois. Elle a menacé le beau-père de tout dire à sa mère s'il recommençait. Vous connaissez cette famille.

3) Madame X., que vous connaissez, vient vous voir et vous demande d'établir un certificat qui attesterait que sa fille, âgée de 4 ans, est victime d'abus sexuels de la part de son père nourricier, Monsieur Y. Madame X. a trois enfants, tous placés. Sa fille, la dernière, est en famille d'accueil depuis un an, ce que Madame X. vit comme une injustice. Elle voit sa fille un week-end sur deux. Sa fille se serait plainte récemment de brûlure urinaires et, à cette occasion, Madame X. lui a demandé si Monsieur Y. ne l'aurait pas touchée, en rajoutant que si tel était le cas, elle la récupèrerait tout de suite. Sa fille aurait répondu que oui. Madame X. est allé au commissariat. Il lui aurait été simplement signifié de montrer sa fille à un médecin.

IV- MESSAGES IMPORTANTS

1) Beaucoup d'abus sexuels ne sont jamais révélés. Parmi ceux qui le sont, beaucoup le sont tardivement? Interviennent ici la honte, la culpabilité, la peur (menaces de l'agresseur), sans parler de l'emprise affective et des conflits de loyauté particulièrement insolubles que connaissent les victimes de l'inceste au sein de leur famille.

2) Les enfants et adolescents qui rapportent une histoire d'abus sexuels mentent rarement (entre 1 et 3% selon les études, du moins dans le cas où le dévoilement est spontané). Ceux qui allèguent des faits inexacts sont en majorité influencés ou manipulés par un parent dans des situations de séparation parentale avec conflit de droit de garde.

3) Le caractère imprécis ou fragmentaire d'un récit d'abus sexuels n'invalide à priori en rien ce récit. Les adolescents, et à fortiori les enfants, n'osent pas ou ne possèdent souvent même pas les mots pour décrire tous les menus détails d'une agression, à fortiori à caractère sexuel. La parole de l'enfant doit toujours être prise très au sérieux. Douter à priori de la véracité des faits rapportés par celui-ci n'appartient pas au médecin.

4) Rien n'est pire pour un enfant ou un adolescent victime d'abus sexuels présents ou passés d'avoir l'impression de ne pas être cru par l'interlocuteur auprès duquel il ose raconter son histoire.

5) Un enfant ou adolescent qui se rétracte, à la suite d'un premier récit d'abus sexuels, est souvent jugé à posteriori comme un faux accusateur. En fait, c'est plutôt tout le contraire. Au cours de la crise du dévoilement, et surtout dans les abus intra familiaux, on sous-estime l'ambivalence et la culpabilité de l'enfant, tout comme on ignore toute la série de pressions familiales visant à ce qu'il revienne sur sa parole. La rétraction est bien plutôt un véritable symptôme d'adaptation, qui devrait à priori renforcer les présomptions d'abus plutôt que le contraire.

6) Il existe d'innombrables manières d'abuser sexuellement un enfant ou adolescent. Les définitions pénales du viol, des attentats à la pudeur, etc… recouvrent des faits très variés. Ainsi par exemple, le "viol" n'est pas un diagnostic médical. C'est une définition juridique et seule une enquête, aidée entre autres des consultations médicales, peut permettre ou non de conclure.

7) La plupart des abus sexuels, pris dans leur ensemble, ne laissent pas de traces visibles (exemples : abus sans pénétration ou avec pénétration "atraumatique", abus datant de plusieurs jours ou semaines, viols caractérisés mais chez une adolescente déjà sexuellement active, etc…). En outre, certains signes "positifs" ne sont pas spécifiques d'abus. Un examen "négatif" ne permet en aucun cas d'exclure la réalité d'un abus sexuel.

8) En cas de suspicion d'un abus sexuel, il arrive encore trop souvent que la première réponse soit la pratique d'un examen pelvien dont il serait attendu qu'il apporte la preuve (ou non) de l'abus, afin de décider ensuite s'il est justifié (ou non) d'alerter les autorités. Cette façon de procéder peut être d'autant plus tentante que l'on doute à priori des faits, que l'enfant est très jeune ou que la situation ou personnalité de l'auteur présumé pose un problème. Une telle attitude est illogique et tout à fait condamnable, car très rares sont les examens médicaux qui apportent à eux seuls une preuve définitive d'abus sexuel.

9) En cas de récit et même en cas de présomption d'abus sexuel chez un(e) mineur(e) de 15 ans, le médecin voit sa responsabilité engagée. Il a tout pouvoir pour alerter les autorités, l'article 378 alinéa 3 du Code Pénal le dérogeant en ce cas de l'obligation au secret médical. Il doit également savoir que l'article 62 alinéa 2 du Code Pénal prévoit une punition en cas de non avertissement des autorités administratives ou judiciaires de sévices ou privations connus infligés à un mineur.

10) Les abus sexuels intrafamiliaux (incestes), dont certains peuvent perdurer des années, restent longtemps dominés par la loi du secret. Ils se disent plus facilement à l'adolescence, et dans ce cas parfois longtemps après les faits. La souffrance engendrée conduit alors volontiers à des passages à l'acte ou à des difficultés de comportement qu'il importe de pouvoir décoder. A titre d'exemple et à Bicêtre, dans le Service de Médecine pour Adolescents, sur plus de 400 filles hospitalisées pour tentative de suicide, 8% avait une histoire d'inceste, et le tiers d'entre elles n'en avaient jusque-là jamais parlé à personne.

V- L'EXAMEN MEDICAL PROPREMENT DIT (aspects techniques)

1) Conditions:

- à l'aide d'un protocole écrit spécifique : hautement souhaitable

- dans un lieu de consultation calme, après avoir bien expliqué à l'entourage et à l'enfant les buts de l'examen, et demandé à l'enfant s'il préfère être vu sans la présence de ses parents

- en prévoyant une longue consultation (45 minutes tout compris).

- l'examen est un facteur traumatique supplémentaire potentiel, s'il n'est pas conduit dans les meilleures conditions et avec le temps nécessaire. Il est en revanche déjà thérapeutique si l'examinateur sait opérer avec calme, parle à l'enfant, le met en confiance et reste attentif à son état psychologique. Il importe également de savoir rassurer l'entourage, dont les réactions émotionnelles peuvent déterminer pour une large part celles de l'enfant.

2) Reconstruire l'histoire de l'agression :

- date, heure, lieux et circonstances.

- agression unique ou répétée. Menaces et violences associées.

- identité de l'auteur par rapport à la victime.

3) Préciser les antécédents généraux, médicaux, gynécologiques (adolescente) et du contexte psycho-social.

4) Faire l'examen :

- examen général

- recherche des signes extérieurs de violence (peau, muqueuses)

examen du périnée, de la vulve et de l'anus. L'enfant est allongé sur le dos, genoux repliés, en position de "grenouille". L'inspection seule suffit. L'adolescente est examinée sur table gynécologique avec un bon éclairage. Il faut obtenir une relaxation maxima, surtout pour bien visualiser l'introïtus vaginal et l'hymen (écarter les grandes lèvres avec les pouces).

- noter l'état psychologique : calme apparent, gêne, honte, agitation, etc…

5) Recherche de sperme (impérative si l'abus remonte à moins de 72 heures, mais à faire même dans les autres cas) par un écouvillonnage simple et étalement sur lame (sans lamelle ni fixateur). Conserver les écouvillons dans leur gaine avec 1 ml sérum physiologique, pour un étalement frais au laboratoire.

Chez la fillette : vulve, introïtus vaginal, anus.

Chez l'adolescente : cul de sac postérieur, col, vulve, anus.

Chez le garçon : anus.

Si notion de fellation récente : en arrière des incisives supérieures.

6) Prélèvements bactériologiques : seulement s'il y a des signes locaux évocateurs d'infection, ou si l'examen est fait à distance de l'abus.

7) Examens sanguins :

VDRL-PTHA

Sérologie HIV (après accord)

Bêta-HCG chez l'adolescente réglée

8) Examens facultatifs (fonctions du site) :

Groupe sanguin + groupe salivaire + groupe de toute sécrétion suspecte.

Prélèvement à conserver aux fins d'étude des empreintes génétiques.

9) Conserver les vêtements ou sous-vêtements déchirés ou souillés (sacs en papier, à remettre directement à la Police), si la victime ne s'est pas changée depuis l'agression.

10) Gestes préventifs immédiats :

Chez l'adolescente réglée, et si l'agression remonte à moins de 72 heures :

prévention de grossesse par Stédiril 2 cp aussitôt, puis 2 cp 2 heures plus tard.

Une hospitalisation est nécessaire si :

- le retentissement émotionnel est important (victime et/ou entourage),

- l'abus sexuel est intra-familial (inceste ou équivalent).

11) Rédaction du certificat :

Un certificat doit toujours être rédigé, même lorsqu'il n'a pas été requis, même en l'absence de plainte (une plainte différée est toujours possible, et ce document a une valeur rétro-active considérable) et son double est gardé dans le dossier +++.

Il faut mentionner clairement :

- identité du médecin signataire et date/heure de l'examen.

- identité/date de naissance de la victime.

- déclarations de la victime (et de l'entourage si enfant en bas âge) comportant : date et circonstances de l'abus, agresseur(s), souffrance éprouvée et symptômes manifestés pendant et depuis l'abus.

- résultats de l'examen : somatique général, périnéal, psychologique.

- le risque de grossesse, chez l'adolescente.

- la durée d'ITT (en fait non obligatoire ici).

- signature.