Violences et maltraitances
en institution de soins

A partir des études de Monique Zambon

Une approche à réfléchir dans le cadre de la prise en charge des handicapée, des patients porteurs de troubles mentaux, des personnes en précarité et des personnes âgées : Dr Erick Dietrich

Au cours d'une journée de travail dans les institutions accueillant des personnes présentant des troubles du comportement, il y a de nombreuses occasions d'être violent.

Si la violence physique est bien visible, il existe des formes de violence qui, renvoyant aux besoins (de maintient de la vie, de sécurité, de propriété, d'appartenance, de considération, d'estime de soi et de dépassement), sont "sans traces visibles".
Les besoins spirituels sont difficiles à cataloguer car chaque personne est différente :

·        Le désir de vivre

·        La remémoration de sa vie
Importance de l'évocation du passé, des longues remémorations, qui a valeur spirituelle.

·        Les besoins affectifs
C'est une priorité. Elle est reconnue dans l'intensité d'une présence affective qui comble l'attente de chacun.

« Monique Zambon : Quand tu me laisses au lit et que tu fermes la porte de ma chambre, tu fermes les portes de mes sens.

·        Si tu fermes les portes de mes sens, tu fermes la porte de mon contexte (l'environnement matériel et l'entourage humain qui m'ont fait entrer et me maintiennent en humanitude)

·        Si tu fermes la porte de mon contexte, tu fermes la porte de mes savoirs (savoir-observer le contexte ; savoir-reconnaître : savoir-percevoir les normes de fonctionnement du vivant ; savoir-organiser : savoir-comparer, savoir-trier, savoir-sélectionner ; savoir-interpréter : donner un sens à partir de ce que j'ai été, ce que je suis, ce que je veux être ; savoir-choisir ; savoir-créer avant de pouvoir échanger ; savoir-exprimer, prendre position par le verbal et le non-verbal.).

·        Si tu fermes la porte de mes savoirs, tu fermes la porte de mon autonomie (savoir-faire ; savoir-comprendre : savoir entrer en relation, en résonance ; savoir-intégrer : savoir globaliser le réel ; savoir-communiquer : savoir-Être.).

·        Si tu fermes la porte de mon autonomie, tu fermes la porte de ma structuration mentale.

·        Si tu fermes la porte de ma structuration mentale, tu fermes la porte de mon ÊTRE, être moi parmi les humains. »

·        La vie dans l'instant.
Que regarde le patient qui suit des yeux le déplacement des soignants? Que se passe-t-il dans la tête de ceux qui errent ? Que cherchent-ils ?

·        L'importance du corps.
Le corps est entier et la douleur du corps entraîne une souffrance spirituelle, les massages sont des "caresses" (toutes les maladies ne sont pas contagieuses !).

·        La gestion du handicap.
Comment les patients voudraient-ils qu'on les soigne, c'est-à-dire comment voudraient-ils le faire s'ils le pouvaient ? Voilà la portée spirituelle de la prise en charge du handicap.

·        Le rapport à la nature et au cadre matériel.
L'aspect contemplatif qui caractérise certains états, moins activiste, avec les objets, la nature, les animaux.

Il y a donc de nombreux domaines où la violence spirituelle, subtile, va s'insinuer sans que le soignant s'en rende compte s'il n'est pas présent ici et maintenant : toilette sans pudeur ou brusque, "râler" contre le radotage, etc.

Violence et vulnérabilité

La définition de la violence : agir sur quelqu'un ou le faire agir contre sa volonté en employant la force ou l'intimidation.
Est violent, tout acte destructif intentionnel ou non qui tend à détruire inutilement les fonctions vitales d'un être humain en lui faisant subir des peines physiques, des angoisses émotives ou des problèmes sociaux.
Cette violence ne peut s'exercer que parce la personne qui la subit est vulnérable, car si elle était forte elle imposerait le respect.

La vulnérabilité peut résulter

·        d'un handicap physique (mobilité réduite, besoin d'aide pour les repas, besoin d'aide pour l'entretien et l'hygiène corporelle, alitement, handicap, incontinence urinaire et fécale, faiblesse générale en raison de l'âge) ;

·        d'un handicap psychologique (abandon social, peur des représailles, impuissance et ignorance devant les possibilités de recours, sentiment de domination projeté par l'entourage, incompatibilité de caractère en raison de conflits de génération) ;

·        d'une confusion et sénilité (manque de jugement, perte de mémoire, comportement imprévisible).

·        l'abandon social est souvent sous-estimé : nous remarquons que la violence ne s'exerce jamais sur un résident, lorsqu'il a la visite quotidienne d'un membre de sa famille qui peut exprimer ses remarques.

Qu'est-ce qui contribue à la pratique de la violence ?

On relève des causes tenant à l'organisation du travail et des causes psychologiques.

• Causes organisationnelles.
• absence de projet de soins : qui sommes-nous, où voulons-nous aller, qu'y gagnerons-nous ? établi en commun par les soignants (rôle du groupe de pilotage) ;
• absence d'une organisation concertée du travail privilégiant le résident mais aussi l'autonomie et la responsabilité du soignant quant à l'accomplissement du travail dans le cadre de rôles définis ;
•  
• « Le travail en série que l'on peut percevoir dans les applications du système taylorien nous mènera d'une souffrance physique à la désorientation sociale, par la prise de conscience de ce qui est fait sur le sujet handicapé, par sa transformation en objet, en «corps-matière»
  Face à l'incompréhensible, cette désorientation s'accentue du sentiment d'impuissance et de la perte des significations des actions des soignants.La perte d'initiative qui en résulte modifie la personnalité du soignant ; il perd, soumis à cette violence à son égard, la conscience des priorités humaines pour ne plus devenir qu'un «corps-outil».
  La haine devant le corps du sujet fragile, vu comme une simple addition d'organes, devient possible. Elle est source de révoltes et autres violences. » Michel Personne , La désorientation sociale des personnes âgées, Erès, 1996.

• absence de discussion en équipe des problèmes rencontrés qui permet à chacun de se former au cas par cas ;
• absence de formation et de sélection. Les plus mauvais traitements se sont produits quand les soignants étaient mal préparés ou avaient à s'occuper à regret et à contrecoeur des personnes âgées.

• Causes psychologiques.
•  
• Le stress associé à la tâche de soignant, de même que les frustrations engendrées par les relations résidents-soignants (puisque la réponse est quantitativement et qualitativement telle que ce n'est jamais possible) sont des facteurs qui peuvent amener un état de fatigue physique et psychologique et ainsi contribuer à développer chez un intervenant des attitudes agressives inhabituelles dans d'autres circonstances.
• La confrontation perpétuelle à la maladie, à la vieillesse, à la mort omniprésente, à l'impossibilité par le soignant de vivre un deuil normal suite au décès d'un résident avec lequel des liens affectifs existaient, sont également des facteurs qui peuvent contribuer aux attitudes déshumanisantes du personnel.
• Une inversion des rôles quant à la relation "parent-enfant".

Six formes de violence

• 1° Forme de violence : mauvais traitements psychologiques.
• Types
• Dévalorisation, reflets négatifs, jugement
• - donner des surnoms ou des sobriquets ;
• - tutoiement ;
• - faire des remarques sur les visites, etc. ;
• - les ridiculiser ou les culpabiliser dans leur recherche d'un ami, dans leur vie sexuelle ; - déclencher une angoisse par ses propos ;
• - déclencher une angoisse négliger de soulager la douleur malgré les plaintes..
• Modalités d'intervention
• Utiliser le vouvoiement d'office, à moins d'avoir l'accord de la personne concernée pour le tutoiement.
• - Respecter leur intimité, frapper avant d'entrer et attendre la réponse.
• - Être tolérant face à leur besoin de masturbation ou autre.
  Principe de base : Respect humain.
• Abus d'autorité
• - prendre les décisions à leur place ;
• - soins systématiques plus ou moins préventifs
• - ne pas respecter le choix exprimé : être installé auprès d'une personne élue et/ou d'un lieu préféré (fenêtre, fauteuil, chaise, etc.) ;
• - lui dire qu'elle n'a plus " toute sa tête " ;
• - les forcer à agir vite, à se presser ;
• - programmer un isolement planifié ;
• - les limiter à l'usage d'une seule pièce.
• Souvent le cas de personnes présentant de cris répétitifs. On la laisse dans sa chambre "coupée", isolée, privée de toute stimulation...
• - auditive autre que la voix des soignants : les autres résidents, les familles, la vie sonore, musicale, de l'établissement ;
• - visuelle autre que la blouse blanche des soignants et les murs de sa propre chambre : les autres Résidents (forme des habits, couleurs), la télévision, la décoration des murs et de l'espace;, le mouvement des personnes et du matériel mobile ;
• - olfactive autre que l'atmosphère de sa chambre, l'odeur des soignants et son odeur personnelle : odeurs de la cuisine, des vases de fleurs, des autres Résidents et de leurs familles, des espaces de circulation, de l'extérieur ;
• - tactile autre que celle suscitée lors de soins d'hygiène, de repas, de son propre lit et fauteuil : des autres Résidents, des familles (accompagnées parfois d'un enfant, d'un animal domestique) ;
• - proprioceptive autre que le lever du lit au fauteuil : marche, équilibre.
• - les changer de chambre sans les consulter ni les avertir ;
• - les laisser dans la même chambre qu'une personne confuse ou non acceptée ;

• Modalités d'intervention
• - Remettre en cause ses propres actes routiniers.
• - S'interroger sur les besoins réels de la personne âgée.
• - Prendre en considération les réticences de chacun.
  Principe de base : Respect humain. Individualisation des soins.
• Assaut verbal, menace, chantage.
• - provoquer la peur en menaçant d'isolement ;
• - agresser verbalement, intimider, traite la personne comme un enfant.
• Modalités d'intervention :
• - Apprendre à maîtriser et à chercher la cause de toute agressivité.
• - Apprendre à distinguer les différents rôles de notre vie familiale et professionnelle : les enfants et encore plus les « malades ou les exclus » ne sont pas "notre possession"
  Principe de base : Respect humain.
• Abus social
• caractérisé par le fait d'ignorer la présence de la personne lors des soins, de la priver de toute action, de tout rôle social, sous prétexte qu'elle est vieille ;
• tout préjugé et comportement social tendant à nier la dignité d'une personne, à l'exclure socialement et à diminuer son estime de soi et l'indifférence sociale : elle est capable d'apprendre et d'évoluer.
• Modalités d'intervention :
• Principe de base : Respect humain.
• Violence par omission :
• ne pas tenir compte du vécu de la personne
• ne pas tenir compte des habitudes de vie, personnelles et culturelles
• Modalités d'intervention
• - Nous questionner sur nos modes d'intervention.
• - Se sentir concernés personnellement si nous sommes témoins d'une telle situation et réagir.
• - Écouter le bénéficiaire, valider ses propos, faire le tour d'un point d'interrogation soulevé par une allusion de la personne.
• - Retrait temporaire de l'intervenant.
   
• Facteur contribuant : inversion de rôles (parent/enfant et intervenant /aîné) doublée du renversement absolu du rapport de forces.
• Modalités d'intervention
• - Prendre conscience que c'est une situation que chacun peut vivre.
• - En parler ouvertement.
• - Demander éventuellement une nouvelle affectation.
• - Respect de soi : admettre et respecter ses limites.
• - Prendre conscience que c'est une situation que chacun peut vivre.
• - En parler ouvertement.
• - Demander éventuellement une nouvelle affectation.
  
  

• 2° Forme de violence : mauvais traitements matériels.
• Types
• Vol d'argent, de chèques de pension, etc.
• Modalités d'intervention
• - S'assurer que les biens de valeur soient en sécurité.
• - Suggérer aux personnes âgées de fermer à clé leur porte de chambre en leur absence.
  Principe de base : Les biens mis à l'abri évitent la convoitise des tiers
• Escroquerie
• - faire un usage abusif de son argent ou de sa propriété 
• - vendre des biens fictifs.
• Modalités d'intervention
• - Dénonciation de la situation
• - Suggérer au médecin l'utilité de la tutelle si besoin
   
• Facteur contribuant : présence omniprésente de la mort
• Modalités d'intervention
• - Allouer un moment au membre du personnel affecté par le décès du résidant pour se ressourcer.
  Principe de base : permettre à l'intervenant de faire un travail de deuil normal. Briser l'autorenforcement de son propre sentiment de déchéance : diminution du stress.
• - Oser identifier son angoisse face à sa propre maladie ou mort
• - Revoir les objectifs
  
  

• 3° Forme de violence : mauvais traitement physique
• Types
• Alimentation inadéquate
• - les forcer à manger rapidement ;
• - mauvaise installation ;
• - acharnement sur la stricte observance diététique.
• Modalités d'intervention
• - Inscrire au plan de soin les habitudes alimentaires et en tenir compte en faisant les menus.
  Principe de base : individualisation des soins.
• - Réévaluer régulièrement la nécessité d'une demande systématique des régimes.
  Principe de base : optimiser les conditions pour que la personne s'alimente bien.
• - Respecter le rythme de chacun.
• - Faire appel aux bénévoles si possible.
• - Vérifier le confort.
  Principe de base : optimiser les conditions.
• - Offrir une aide au repas si nécessaire, en utilisant la posture en écho et le toucher.
• - Fermer les yeux sur les écarts inhabituels, éviter la culpabilisation.
  Principe de base : respect de la qualité de la vie

• Surveillance, soins médicaux, soins infirmiers non donnés lorsque nécessaires :
• - Non respect de l'intimité lors des soins du corps ;
• - Négliger de soulager une douleur exprimée.
• - Négliger ou refuser des soins de première nécessité ;
• - Ne pas répondre (volontairement ou non) aux besoins d'une personne, compromettant ainsi sa santé ou sa sécurité ;
• - Manque d'écoute et d'attention
• - Interventions basées exclusivement sur un modèle médical (surmédication et médicalisation des soins)
• Violences à l'image de soi
• - Infliger sciemment ou non des souffrances corporelles ou interdire l'accès à des soins de qualité pour... gagner du temps
• - Infliger sciemment ou non des souffrances psychologiques à la personne et à sa famille. Les mots peuvent causer des maux.
• Modalités d'intervention
• - Revoir nos objectifs de soins, et ce, régulièrement pour tous les résidents.
  Principe de base : respect humain.
• - Discuter en équipe du plan de soins de chacun des résidents.
  Principe de base : la participation de chaque membre de l'équipe est un enrichissement et amène une meilleure compréhension des objectifs de soins.
• Ligotement à un lit, à une chaise

Six fausses raisons pour tenter de justifier les contraintes :

• les moyens de contention assurent la sécurité des résidents.
  Faux : des études révèlent en fait qu'ils engendrent des dommages physiques et psychologiques et qu'ils peuvent même entraîner la mort.
• il n'existe rien pour remplacer les moyens de contention
  Faux : des solutions de remplacement la plus recommandable est d'agir sur l'environnement plutôt que sur la personne.
• la contention n'est employée qu'en dernier ressort.
  Faux : cela est contredit par le nombre élevé de cas où l'on utilise des moyens de contrainte.
• on est obligé d'employer ces moyens de contention parce qu'on manque de personnel.
  Faux : des études montrent que les patients ayant des contraintes exigent plus d'heures de soins, et non pas moins.
• il arrive que les patients ne trouvent rien à redire au fait qu'on les attache
  Faux : ceci est souvent le signe d'une mauvaise évaluation de la part des professionnels ou de pressions venant de la famille.
• l'emploi de dispositifs de contention met les soignants et l'hôpital à l'abri des poursuites judiciaires.
  Faux : les affaires judiciaires concernent au contraire les cas de contentions abusives.
• Modalités d'intervention
• - Éviter le "ligotement" systématique au cas ou ,
• - Prendre le temps d'évaluer la personne concernée et le risque potentiel d'une chute.
• - Réévaluer régulièrement la situation,
  Principe de base : Une personne  confuse ou agitée une journée, peut être très bien le lendemain. Respect humain.
• Blessures infligées délibérément.
• - Gifle, pincement, tape, ongles longs, bagues
• - Bousculades, rudoiements
• - Une douleur physique, une blessure
• - Une douleur engendrée par le port d'un vêtement serré.
• Modalités d'intervention
• - Nous questionner sur nos modes d'intervention.
• - Retrait temporaire, ou selon la situation, définitif de l'intervenant.
  Principe de base : Protection de la personne. Retirer temporairement l'intervenant peut permettre à ce dernier un retour à l'équilibre.
• Assaut grave, viol, meurtre

§       Modalités d'intervention

§       - Dénonciation de la situation et retrait définitif de l'intervenant.

§       - Faire connaître aux personnes âgées les formes de recours existantes.

§       - Faire rapport aux autorités policières.
Principe de base : protection de la personne

• Facteur contribuant : soignant mal préparé ou qui travaille à contrecœur
• Soignant mal préparé
• Modalités d'intervention
• - Prendre conscience de sa responsabilité personnelle face à l'encadrement des nouveaux employés.
• - Réviser le programme d'orientation au sein de l'équipe.
• - Prolonger la période d'orientation au besoin.
  Principe de base : Un intervenant bien préparé à sa tâche aura une meilleure intégration et une plus grande résistance au stress.
• Soignant qui travaille à contrecœur auprès des personnes âgées.
• Modalités d'intervention
• - Stimuler l'intérêt de tous les membres de l'équipe en augmentant leur autonomie, en encourageant leur créativité.
• - Être attentif à se donner mutuellement des marques de valorisation.Ex.: donner la responsabilité d'une activité d'éveil ; écouter et donner suite aux suggestions.
  Principe de base : l'autonomie augmente la confiance en soi et contribue à augmenter la satisfaction au travail. Chacun a besoin de se sentir apprécié et soutenu.
•  
• 4° Forme de violence : la violation des droits
• Types
• Violation du droit à la liberté
• - empêcher une personne d'exercer un contrôle normal sur sa vie
• - non respect du rythme de la personne ;
• - non respect des droits et des besoins ;
• - manque d'écoute et d'attention.
• Modalités d'intervention : décrypter les signes, messages d'une violation des droits à la liberté dans les attitudes et comportements de la personne.
• La personne dans son environnement ...
  - pleure fréquemment
  - apparaît négligée dans son apparence
  - vit en réclusion évidente
• La personne dans son expression ...
  - apparaît effrayée, soupçonneuse
  - menace de se suicider ou souhaite mourir
  - dit qu'on la brutalise, qu'on la maltraite
  - est incapable d'expliquer ses marques corporelles
  - à l'air calme à l'excès, somnolente

• Obligation de consommer des médicaments dans un but non thérapeutique
• - faire des essais pour un laboratoire avant la mise sur le marché du médicament.
• Modalités d'intervention
• - Informer les personnes des effets de leurs médicaments, de leur droit de les accepter ou de les refuser. La prise de conscience apporte une saine discussion entre intervenants et résidents.
• - Valider régulièrement l'usage des médicaments.
  Principe de base : pour éviter la consommation excessive et/ou continue de médicaments non efficaces ou qui n'ont plus leur raison d'être.
• 5° Forme de violence : mauvaises conditions de l'environnement
• Types
• Chauffage inadéquat.
• Modalités d'intervention
• - Se préoccuper du bien être individuel de la personne.
  Principe de base : Respect humain. Individualisation des soins.
• Interdiction de personnaliser l'environnement.
• - Suppression ou déplacement de ses objets personnels sans son consentement ;
• - Espace mal adapté aux conditions particulières
• - Changement de chambre imposé sans consultation ni préavis ; 
• - Absence de lieu pour recevoir en privé.
• Modalités d'intervention
• - Se questionner sur la politique en place et apporter des suggestions de changement.
  Principe de base : Promotion de la qualité de la vie.
• Facteur contribuant : les différentes sources de stress (travail et relations)
• reliées à la tâche de l'intervenant : ambiguïté de rôle, manque de récompenses et/ou de conditions positives, surcharge de travail, horaires difficiles, manque d'autonomie et de contrôle sur les décisions concernant la charge et le déroulement du travail.

• Modalités d'intervention
• - Mise en branle de mécanismes d'adaptation au sein de l'équipe en utilisant la méthode de résolution de problèmes

1) définir le problème (source de stress)
2) élaborer des solutions possibles
3) passer à l'action
4) évaluation
Principe de base : le stress se gère comme tout autre problème.

• - Développer une bonne conscience de soi.
  Principe de base : pour identifier les signes précurseurs d'épuisement.
• - Développer un bon esprit d'équipe.
• - Respecter les temps de pause et de repas.
  Principe de base : Augmente la résistance au stress.
• - Gérer le facteur temps peut vouloir dire déléguer davantage ou laisser tomber des détails.
  Principe de base : Augmente l'intérêt au travail et diminue les risques de lassitude et d'épuisement.
• - Voir la nécessité de la formation continue dans le milieu du travail.
  Principe de base : Augmente l'intérêt au travail et diminue les risques de lassitude et d'épuisement.

• 6° Forme de violence : mauvaises organisation des soins et/ou des services prestataies.
• Types
• - Mauvaise qualité de la nourriture (provenance ou utilisation) ;
• - Règlement régissant les sorties
• - Règlement régissant les heures de lever, de coucher et de sortie : le lever doit être planifié en fonction du sommeil des habitudes et de la pathologie du client. ; le coucher doit avoir lieu en fonction des mêmes conditions. Relevons que la prescription de somnifères est imposée aux personnes ne pouvant s'exprimer, alors que celles qui verbalisent sont capables d'expliquer leurs besoins et d'opposer leur refus.
• - Absence d'intimité lors des soins intimes ;
• - Longue attente avant de recevoir les soins essentiels ;
• - Modèle d'intervention médicale non adapté (surmédication et surmédicalisation des soins)
• - Absence de ressources permettant aux personnes de développer leur autonomie
• - Rester dans un système de routines au lieu de proposer des activités d'éveil;
• - Absence de service de loisirs : repas pris à l'extérieur, jardinage, danse.
• Modalités d'intervention
• - Se questionner sur le projet de soins, sur sa réalisation et apporter des changements.
  Principe de base : promotion de la qualité de la vie.

La personne victime d'autres personnes âgées

Les soignants intervenant auprès de ces personnes sont quant à eux remis en cause dans leur pouvoir de guérir et expriment parfois un certain désarroi face aux difficultés ressenties devant une personne apparaissant comme dangereuse.

• L'AGITATION, L'AGRESSIVITÉ, LA DANGEROSITÉ
• Il est nécessaire avant d'envisager la notion de dangerosité de la distinguer de l'agitation, de l'agressivité qui ne sont pas obligatoirement synonymes de danger ou de violence.
• L'agitation est une perturbation du comportement moteur, avec une gesticulation plus ou moins importante. plusieurs degrés sont possibles avec au maximum des mouvements qui ne sont plus coordonnés.
• L'agitation est un symptôme d'alarme qui renvoie à de nombreuses étiologies.
• Elle implique une recherche attentive des causes, fréquemment organiques.
• Mais elle peut être également l'expression d'une anxiété ou de l'incapacité à conduire un comportement adapté à une situation difficile.
• L'agitation n'est pas synonyme de violence. Elle est à différencier également de l'agressivité. Il faut parfois la respecter comme révélateur d'un malaise psychique ou physique. Cependant, elle peut avoir un impact sur la relation, sur l'entourage, si elle est vécue comme une menace, et faire craindre un passage à l'acte de nature dangereuse. Le danger résulterait alors dans ce dernier cas d'une méconnaissance d'une cause identifiable et peut-être curable.
• L'agressivité est «l'instinct de combat de l'animal et de l'homme, dirigé contre son propre congénère» Lorentz.
• L'agressivité est présente à toutes les étapes du développement la personne. Chez le petit enfant où la destruction des objets investis présente comme une règle absolue, chez l'adolescent où la prévalence des conduites antisociales et agressives associées ou non à un contexte crise-rupture est majoritairement la règle, et bien sûr chez l'adulte dans ses divers aspects inter-individuels, familiaux ou sociaux.
• Dans la société humaine, des règles et des tabous ont permis de développer des phénomènes d'inhibition de ces actions de combat.
• Chez l'homme, l'agressivité peut résulter d'une contradiction interne telle que :
• la non satisfaction des besoins,
• l'existence d'un obstacle matériel ou humain à la réalisation d'un désir.
• L'agressivité entre dans le domaine de l'interactivité, celui qui agresse a souvent ressenti une menace pour son intégrité personnelle.
• Elle peut se manifester sous des formes très diverses :
• par des paroles, des attitudes, des gestes,
• l'indifférence, l'irritabilité, l'ironie,
• des déchaînements verbaux ou gestuels.
• Elle peut avoir des équivalents tels que l'opposition, le refus de nourriture, le gâtisme, les automutilations. les toxicomanies, etc. et s'intégrer dans de nombreux tableaux psychiatriques.
• Dans l'institution, l'agressivité peut être considérée comme une réaction physiologique de la personne confrontée à un milieu qu'elle ressent comme hostile, la soumettant à de nombreuses contraintes et frustrations. Paradoxalement cette réaction est parfois réprimée. Or, ce qui devrait inquiéter davantage les soignants c'est l'acceptation passive de cette vie institutionnelle. Le danger résulte d'une incompréhension du sens de ce comportement, pouvant aboutir à un retournement contre le sujet lui-même de cette agressivité sous la forme du suicide, du syndrome de glissement, de la passivité.

La dangerosité.

• Au sens large un état dangereux peut être défini comme tout ce qui menace ou compromet l'existence d'une personne ou d'une chose. Selon cette approche, on peut donc bien différencier l'agitation et l'agressivité de la dangerosité dans la mesure où elles n'auront pas forcément de conséquence sur l'existence ou la sûreté de l'environnement de la personne.
• La dangerosité est un phénomène dynamique, interactif qui nécessite la réunion d'une condition déclenchante ou favorisante pour l'éclosion d'un passage à l'acte et l'apparition en fonction des règles du milieu, d'une infraction et d'une victime.

• LE RÔLE DU FONCTIONNEMENT INSTITUTIONNEL
• Des situations sociologiques «favorisantes» sont parfois créées par le fonctionnement de l'institution.
• La prévention devra s'appuyer sur une approche des troubles psycho-comportementaux associée obligatoirement à une sensibilisation et une formation du personnel soignant.
• Dans certains cas, on aboutira au diagnostic «d'institution pathogène», du fait de ses règles de fonctionnement ; d'une «cohabitation» de personnes trop différents, engageant à une séparation et à un accueil plus spécialisé de malades présentant un handicap psychique importante.
• Tenter d'étudier la dangerosité liée à des troubles du comportement confronte à la complexité de cette notion. En pratique, l'institution dans tous les cas doit rapidement trouver une réponse adaptée tant à la souffrance du sujet qu'à l'équilibre de son propre fonctionnement institutionnel. Au-delà de cette réponse urgente, une réflexion sur la genèse de cette dangerosité devient une opportunité pour une meilleure connaissance des règles de fonctionnement de l'institution ; pour dégager une approche préventive du passage à l'acte qui devra s'appliquer tant au niveau des facteurs individuels qu'au niveau des facteurs situationnels plus complexes puisqu'ils impliquent la thérapeutique du milieu.
• La notion de dangerosité est révélatrice de bien des préoccupations posant le problème des relations entre la personne, la maladie, l'institution, la société. Si celle-ci favorise une «image de soi» négative de la personne, elle crée les conditions pour qu'elle soit plus dépressive, septique, méfiante, à l'hostilité à autrui exacerbée.